ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA

KASUS

Sdr. X, 25 tahun, dirawat dirumah sakit dengan keluhan nyeri kepala setelah terjatuh dari sepeda motor tanpa memakai helm 3 hari sebelumnya, saat jatuh pasien tidak ingat bagaimana mekanisme kejadian, pasien tidak sadarkan diri lalu dibawa kerumah sakit tapi di bawa pulang oleh keluarganya karena alas an biaya, pasien sadarkan diri saat dirumah, tetapi 3 hari kemudian pasien merasa sakit kepala, kepala terasa berputar-putar. Lemas, mual (-), muntah (-), kejang (-), demam selama 3 hari dirumah. Pasien hanya berbaring ditempat tidur, keadaan umum lemah, keluarga berfikir bahwa penyakit yang diderita pasien hanya cedera kepala biasa karena pasien masih dapat berinteraksi dan berkomunikasi dengan keluarga. Pemeriksaan fisik : kesadaran gelisah (delirium), TD : 100/70 mmHg, N: 76x/menit, S: 36,5⁰C, RR: 28x/menit.  kondisi umum lemah sedang, kepala terdapat edema diparietal kanan-kiri dan oksipital. Pemeriksaan laboratorium darah didapat HB: 9,8, HT: 29, Leukosit: 2.600, trombosit : 291.000, MCV: 28, MCHC: 34, GDS: 102, ureum/creatinin: 31/1,0 dan Na/K/Cl: 134/42/97. Foto thorak : kesimpulan : tidak ada kelainan dalam batas normal. Hasil CT-scan kesimpulannya : perdarahan dilobus frontalis kiri, fraktur linier os frontalis kiri, sub galeal hematoma diregio fronto parietalis kiri bertambah luas. Terapi yang diberikan selama pasien dirawat : oksigen 2lt/menit, IVFD NaCl 0,9% 12 jam, injeksi citicolin 2x500 mg, extrace 1x400 mh, ketorolac 3x1 ampl, ceftriaxon 2x2 gr, laxadin sirup 4x1 sdm.

A.      PENGKAJIAN

Tanggal Masuk                 : 20 April 2017                        Jam      : 07.00 WIB

Tanggal Pengkajian          : 20 April 2017                        Jam      : 07.30 WIB

Ruangan                           : Dahlia

Pengkaji                           : Indah Yunita P

A.  DATA SUBYEKTIF

1.    Identitas Pasien

Nama                        :  Tn. X

Umur                        :  25 Tahun

Jenis Kelamin           :  Laki-laki

Agama                      :  Islam

Pendidikan               :  SMA

Pekerjaan                  :  Buruh

Alamat                     :  Kebumen

2.    Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : Ny. S

Jenis Kelamin           : Perempuan

Umur                        : 37 Tahun

Agama                      : Islam

Pendidikan               : SMA

Pekerjaan                  : Ibu rumah tangga

Hub. Dengan Klien  :  Ibu pasien

3.    Keluhan Utama (yang paling dirasakan)

Klien mengeluh nyeri kepala

4.    Riwayat Kesehatan

a.       Kesehatan saat ini

Pasien di bawa ke RS pada tanggal 20 April 2017 pukul 07.00 dengan keluhan nyeri kepala setelah jatuh dari sepeda motor 3 hari sebelumnya.

b.      Kesehatan dahulu

Pasien mengatakan sebelumya tidak mengalami penyakit tersebut

c.       Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan didalam keluarga tidak terdapat riwayat penyakit

5.    Pola Pemenuhan Kebutuhan dasar ( Virginia Hendersen)

1.         Pola Oksigenasi

       Sebelum sakit    :          Pasien mengatakan sebelumnya dapat bernafas dengan baik

       Saat sakit       : Pasien mengatakan sedikit mengalami sesak nafas

2.         Pola Nutrisi

       Sebelum sakit    :          Pasien mengatakan makan 3x sehari dan minum 4-6 gelas sehari.

       Saat dikaji       :            Pasien mengatakan nafsu makan normal dengan makan 3xsehari dan minum 4-6 gelas/hari

3.         Pola  Eliminasi

       Sebelum sakit    :          Pasien mengatakan  dapat BAB 1 kali sehari pada pagi hari dengan konsistensi padat, berwarna kuning tidak ada darah, BAK 4-5 kali sehari warna kuning jernih, tidk ada keluhan BAB  ataupun BAK.

       Saat dikaji       :            Pasien mengatakan dapat BAB dan tidak mengalami gangguan pencernaan, BAK 3-4 kali sehari, berwarna kuning jernih tidak terpasang kateter.

4.         Pola Aktivitas

       Sebelum sakit :            Pasien mengatakan dapat beraktivitas tanpa dibantu orang    lain. 

       Saat dikaji       :            Pasien mengatakan tidak dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain karena nyeri kepala

5.         Pola Istirahat

       Sebelum sakit :            Pasien mengatakan tidak ada gangguan ketika tidur, pasien dapat tidur 5-6 jam/hari.

       Saat dikaji       :            Pasien mengatakan susah untuk tidur karena mengalami nyeri kepala

6.         Pola Berpakaian

       Sebelum sakit :            Pasien mengatakan bisa memilih baju yang disukai dan bisa mengenakannya sendiri.

       Saat dikaji       :            Pasien megatakan dalam berpakaian dibantu oleh keluarga

7.         Menjaga Suhu Tubuh

       Sebelum sakit :            Pasien mengatakan bila cuaca panas menggunakan kaos pendek dan tipis,  ketika dingin menggunakan jaket.

       Saat dikaji       :            Pasien mengatakan  menggunakan baju tebal lengan panjang saat dingin.

8.         Personal Hygiene

       Sebelum sakit :            Pasien mengatakan mandi 2x sehari dan menggosok gigi 2x sehari.

       Saat dikaji       :            Pasien mengatakan hanya di seka oleh keluarga setiap pagi dan sore

9.         Pola Menghindar Dari Bahaya

       Sebelum sakit :            Pasien mengatakan senang berkumpul dan bertemu dengan keluarga.

       Saat dikaji       :            Pasien mengatakan kurang nyaman karena jarang  berkumpul dengan keluarga dan meringkuk

10.     Pola Komunikasi

       Sebelum sakit :            Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan lancar dengan keluarga dan teman kerjanya

       Saat dikaji       : Pasien mengatakan hanya berkomunikasi dengan yang menungguinya, orang yang menjenguk serta petugas RS

11.     Pola Spiritual

       Sebelum sakit :            Pasien mengatakan agama islam, shalat 5 waktu.

       Saat dikaji       :            Pasien mengatakan shalat 5 waktu dengan berbaring

12.     Poal Rekreasi

       Sebelum sakit :            Pasien mengatakan bisa berlibur dengan keluarga.

       Saat dikaji       :            Pasien mengatakan hanya berbaring di Rs

13.     Pola Bekerja  

       Sebelum sakit :            Pasien mengatakan sebelumnya bekerja di sebuah pabrik dan bekerja dengan keras

       Saat dikaji       :            Pasien mengatakan selama sakit tidak melakukan aktifitasnya seperti biasa, pasien hanya istirahat di tempat tidur.

14.     Pola Belajar   

       Sebelum sakit :            Pasien mengatakan sebelumnya tidak tahu tentang penyakit yang diderita

       Saat dikaji       :            Pasien mengatakan mendapatkan informasi dari dokter dan perawat.

B.   DATA OBYEKTIF

a.    Pemeriksaan Umum

1.    Keadaan Umum (KU) : Lemah

2.    Suhu                              : 36,5ºC

3.    Nadi                              : 76 x/menit

4.    TD                                 : 100/70 mmHg                                   

5.    RR                                : 28 x/menit

                                                                       

b.   Pemeriksaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) meliputi fungsi bila merupakan panca indra :

1.         Kulit        :       Kulit bersih dan pucat, tidak ada ketombe, tidak ada benjolan dan rambut tidak rontok, rambut hitam

2.         Kepala     :       Bentuk mesochepal, terdapat edema diparietal kanan-kiri dan oksipital.

3.         Muka       :       Bentuk simetris, pucat,

4.         Mata        : Kanan kiri simetris, konjungtiva anemis, pupil anisokor.

5.         Hidung    :       Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada pembesaran polip, fungsi penciuman norma, simetris.

6.         Mulut       : Bentuk simetris, keadaan mulut bersih, fungsi pengecapan baik, kebersihan cukup, tidak ada caries, mukosa kering

7.         Telinga     : Bentuk simetris, keadaan bersih, fungsi pendengaran baik,  tidak ada serumen

8.         Leher       : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, ada pembersaran vena jugularis

9.         Dada

a.    Paru- paru

Inspeksi        : Simetris kanan dan kiri

Palpasi          : Tidak nyeri tekan, tidak ada benjolan.

Perkusi          : Pekak

Auskultasi    : Hipersonor, RR : 28x/menit

b.   Jantung

Inspeksi        : Tidak tampak ictus cordis, simetris

Palpasi          : Ictus cordis  tidak teraba

Perkusi          : Pekak

Aukultasi      : reguller S1,S2

c.    Abdomen

Inspeksi        :  Simetris, tidak ada jejas

Aukultasi      :  Bising usus peristaltic 7x/menit

Perkusi          :  Timpani

Palpasi          :  Tidak ada nyeri tekan

10.     Genetalia      : Bersih, tidak ada luka,tidak terpasang DC

11.     Ekstremitas

Atas       :  Tidak terdapat edema, simetris, jari jari lengkap, turgor kulit kering, gerka aktif dan pasif terhambat karena lemas.

Bawah   :  Tidak terdapat edema, simetris, jari-jari lengkap, turgor kulit kering, gerak aktif dan pasif terhambat karena lemas.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.    Laboratorium : darah

Hb               : 9,8

Ht               : 29

Leukosit      : 2.600

Trombosit   : 291.000

MCV          : 81

MCH          : 28

MCHC        : 34

GDS           : 102

Ur/Cr          : 31/1,0

Na/K/Cl      : 134/42/97

2.    Foto thorak : tidak ada kelainan dalam batas normal

3.    CT-scan : perdarahan di lobus frontalis kiri, fraktur linier os frontalis kiri, sub galeal hematoma di region fronto parietalis kiri bertambah luas.